Fragebogen Behandlungsfehler

Um Ihre Interessen angemessen vertreten zu können, benötige ich Informationen über Ihre Erkrankung, den ärztlichen Behandlungsfehler und die daraus resultierenden Folgen sowohl für Ihr berufliches als auch Ihr privates Leben. Nehmen Sie sich bitte etwas Zeit und beantworten Sie die nachstehenden Fragen so ausführlich wie möglich, ggfs. auf einem gesonderten Blatt. Erwähnen Sie dabei auch Dinge, die Ihnen nicht so wichtig zu sein scheinen, sofern sie im Zusammenhang mit der Behandlung stehen. Das Formular beinhaltet alle wesentlichen Fragestellungen, die für die Beurteilung Ihres Falles erheblich sind. Die einzelnen Fragen sollen Ihnen die Schilderung des Falles erleichtern und ermöglichen mir gleichzeitig eine sachgerechte Bearbeitung. Sie haben die Möglichkeit den Fragebogen direkt hier online auszufüllen oder

hier runterzuladen.

Name

Vorname

Adresse

Telefon

E-Mail

Name, Anschrift und Versicherungsscheinnummer Ihrer Krankenversicherung

Name, Anschrift und Versicherungsscheinnummer Ihrer Rechtsschutzversicherung

Sachverhaltsschilderung: wann, wo und durch wen erfolgte die Behandlung? (Datum bzw. Zeitraum, Name und Anschrift des Krankenhauses bzw. des behandelnden Arztes, Art der Behandlung, z. B. Operation; falls vorhanden, bitte Befund-, Operations-, Entlassungsbericht etc. beifügen)

Worin liegt Ihrer Auffassung nach ein Fehler in der ärztlichen Behandlung?

Falls Sie von einem Diagnose- bzw. Therapiefehler ausgehen: welche Diagnose bzw. Therapie wurde gestellt / angewandt und welche Diagnose bzw. Therapie hätte richtigerweise gestellt / angewendet werden müssen?

Wer hat den Behandlungsfehler bemerkt bzw. festgestellt (Name und Anschrift)?

Wann ist der Behandlungsfehler bemerkt bzw. festgestellt worden (möglichst genaues Datum angeben)?

Welche Beschwerden bestanden vor der Behandlung (warum war die Behandlung überhaupt erforderlich)?

Wurden Sie vor der Behandlung durch den Arzt über den Ablauf und die wesentlichen Risiken aufgeklärt? In welcher Form erfolgte die Aufklärung (mündlich und / oder schriftlich)?

Unter welchen Beschwerden leiden Sie nach der Behandlung?

Haben sich die Beschwerden durch die vermutete fehlerhafte Behandlung verschlechtert?

Welche Beschwerden sind erst durch die vermutete fehlerhafte Behandlung entstanden?

Ist ein Behandlungsfehler bereits durch einen Arzt, eine Schlichtungsstelle oder ein Gutachten Ihrer Krankenkasse bestätigt worden (falls ja, bitte Befundbericht und / oder Gutachten beifügen)? Falls ja, haben Sie bereits irgendwelche Ansprüche geltend gemacht?

Haben Sie durch die vermutete fehlerhafte Behandlung materielle Einbußen erlitten, z. B. Verdienstausfall, Fahrtkosten zu Ärzten, Zuzahlungen etc.? Falls ja, in welcher Höhe (bitte Belege beifügen)?

Entstehen Kosten für die Beseitigung der Folgen der fehlerhaften Behandlung und falls ja, wofür und in welcher Höhe?

Hat die vermutete fehlerhafte Behandlung Auswirkungen auf Ihre Berufstätigkeit und falls ja, welche?

Welche weiteren Punkte erscheinen Ihnen noch wichtig zu sein?

1 + 14 =